《广安市职工基本医疗保险实施办法》政策解读

近期，广安市人民政府办公室印发了《广安市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），现就《办法》有关政策解读如下。

一、起草背景

（一）对接中省政策变化。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，凡不符待遇清单制度规定的政策，应予调整。

（二）完善我市医保政策。现行医保政策在引导分级诊疗、市内外就医等方面的杠杆作用不强，在参保缴费、个人账户、报销待遇等方面需要完善调整。

（三）《广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已失效。2011年市政府办公室印发的《广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（广安府办发〔2011〕83号）已失效，应当重新制定。

（四）适应医保信息系统一体化上线的要求。新系统对不符合上级医保政策的做法一律不予支持，必须重新进行政策配置。

二、起草过程

市医保局结合国家、省医疗保障政策文件精神和我市基金运行实际情况，参照省内其他市州的做法，通过调查研究，起草了《办法》初稿。在内部反复讨论后，于2021年9月下旬，形成了《办法》征求意见稿，向市级相关部门、各县（市、区）和园区、社会公众征求意见。市医保局根据反馈意见认真修改完善后，完成了专家论证、社会公众听证、合法性审查等工作。提交本《办法》经五届市政府第80次常务会议审议通过。

三、主要内容

《办法》共七章三十九条，主要包括总则、参保、基金筹集、待遇、医疗服务及费用结算管理、基金管理和监督、附则七个方面。

第一章总则。主要概述《办法》实施的政策依据、工作原则和部门职能职责。

第二章参保。对职工医保参保范围和对象进行了明确。

第三章基金筹集。对职工医保基金来源、筹集方式、缴费标准、参保年限进行了明确规定。

第四章待遇。主要对职工医保的报销范围、市内外住院的起付标准、支付比例、最高支付限额等内容进行了明确。

第五章医疗服务及费用结算。主要对定点医药机构协议履行评估制度，参保人员医疗费用结算方式及申请报销时间等内容进行了明确。

第六章基金管理和监督。主要对职工医保基金纳入市财政专户统一管理、基金监督等制度进行了明确。

第七章附则。规定本《办法》施行时间、实施细则制定和特殊人群的处理依据。

四、修订内容

（一）参保和缴费方面。

1.调整未达到规定缴费年限的退休人员缴费政策。原政策规定，职工本人退休后不再缴纳医保费。本次调整根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，职工本人退休但未达到规定缴费年限的，应当继续缴费至规定缴费年限。

2.对新参保的灵活就业人员统一按8%的比例缴费，不再设置5%的缴费档次，统一了职工缴费比例。

3.调整灵活就业人员缴费时间段，将每年第一季度集中缴费调整为每年第四季度集中缴费，有利于缴费与待遇有机衔接。

4.调整参保单位和个人欠费时限及处理办法。根据医保发〔2020〕33号文件精神，结合我市实际，将参保单位和个人欠费时限由180天调整为3个月，对欠费期间不同时段的处理办法进行了明确。

（二）医保待遇方面。

1.调整自主异地就医政策。以前职工医保未办理转诊转院去市外就医一律不予报销，调整后将自主异地就医住院费用纳入医保报销，但按照《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号）文件要求，应显著降低报销比例。

2.个人账户门诊共济政策的调整。按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）文件要求，各省应在今年12月底前出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施办法，待省上政策出台后，再单独制定具体措施。

3.入院前费用。将参保人员因急救、抢救当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入报销，提高职工的医保待遇。

4.最高支付限额。将参保人一个年度内最高支付限额由17万元调整为25万元。

5.明确不支付范围。参照国家医疗保障待遇清单，明确不予支付范围。

（三）附则内容方面。

增加市医保局会同有关部门对职工医保特殊情况，可制定完善实施细则的内容。

（四）其他修订内容。

1.基金监管方面。进一步明确了医保“内部监督检查”“信息化监督管理”“监管信用体系”“联合监管”“案件线索移送和衔接”等制度。

2.组织实施方面。明确了各县（市、区）人民政府和园区管委会辖区内基本医疗保险统筹协调职能；明确了医保、税务、财政、人社、公安、卫健、审计、市场监管等部门的职能职责。

来源：广安市医疗保障局